專訪西南醫(yī)院馮華：高血壓腦出血手術(shù) 如何保護(hù)腦白質(zhì)纖維束

神外前沿訊，雖然高血壓腦出血的外科干預(yù)效果，在國(guó)際上一直存在爭(zhēng)議，但中國(guó)存在特殊國(guó)情，外科干預(yù)有其存在的合理性和必要性。此外，高血壓腦出血手術(shù)更要避免醫(yī)源性的白質(zhì)纖維束損傷，以期很大程度的保護(hù)與保留患者的腦功能。近日，軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（重慶西南醫(yī)院）神經(jīng)外科主任馮華教授接受了《神外前沿》新媒體專訪，回答了上述問(wèn)題。

訪談要點(diǎn)
1、中國(guó)國(guó)情
對(duì)于高血壓腦出血的手術(shù)干預(yù)，我認(rèn)為應(yīng)該是“white matter recover"，就是說(shuō)還是要保留白質(zhì)纖維束的功能。
另外，要對(duì)目前大家認(rèn)為的高血壓腦出血手術(shù)適應(yīng)癥，做出改變才行。雖然說(shuō)國(guó)外的多中心的研究，最后都沒(méi)有得到外科手術(shù)效果比內(nèi)科更優(yōu)。
第一，對(duì)于西方國(guó)家高血壓腦出血不是問(wèn)題。對(duì)于中國(guó)和亞洲人，高血壓腦出血是問(wèn)題；第二，研究結(jié)構(gòu)說(shuō)手術(shù)治療沒(méi)效，只是國(guó)外這兩套臨床試驗(yàn)的條件下顯示，外科手術(shù)并不比內(nèi)科療效好，但是也沒(méi)有說(shuō)明外科手術(shù)療效低于內(nèi)科，而且在真實(shí)世界的條件下，保守治療沒(méi)效的腦疝病人，不是都選擇開(kāi)刀去了嗎？開(kāi)刀不是有相當(dāng)?shù)牟∪司然盍藛幔?br/>不存在倫理的問(wèn)題，對(duì)生命來(lái)說(shuō)，活著就是比死了好?，F(xiàn)實(shí)中可能就是死亡率降低了，但是殘廢率確實(shí)提高了，這是肯定的，因?yàn)樵瓉?lái)是救不活的，現(xiàn)在能活下來(lái)，但是殘廢了。從倫理學(xué)上來(lái)看，從對(duì)生命的尊重來(lái)看，應(yīng)該救治。
但是從家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)來(lái)說(shuō)，高度殘廢的病人，肯定對(duì)社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)更重，從社會(huì)資源的消耗來(lái)說(shuō)，活著消耗的更多。
我覺(jué)得國(guó)外的這兩大類臨床試驗(yàn)，不符合中國(guó)國(guó)情。雖然叫多中心研究，但仔細(xì)看一下，比如我們科室參加的一項(xiàng)微創(chuàng)治療高血壓腦出血的國(guó)際臨床實(shí)驗(yàn)，我們貢獻(xiàn)了5例病人以后，就不讓我們?cè)谠儇暙I(xiàn)了。
我做的病人比試驗(yàn)發(fā)起者的病例數(shù)多，所以在進(jìn)展中給我們發(fā)了獎(jiǎng)牌，就不讓我們?cè)偃虢M病例了，所以我覺(jué)得這個(gè)多中心研究的很多參加單位的技術(shù)成熟度不夠，沒(méi)把手術(shù)做好。有些中心只做一兩例，這么少的手術(shù)量，質(zhì)量控制就很難。
事實(shí)上主張高血壓腦出血早期手術(shù)的是日本。當(dāng)然，由于日本的生活條件或者飲食習(xí)慣和我們中國(guó)不一樣，日本人口老齡化也越來(lái)越重，發(fā)病主要是老年人，而中國(guó)人是主要是“壯年到老年"的人。

大腦的灰質(zhì)（gray matter）和白質(zhì)（white matter）

要根據(jù)醫(yī)院自身的條件，有條件的醫(yī)院用內(nèi)鏡進(jìn)行血腫清除，而基層醫(yī)院選擇穿刺引流，我認(rèn)為都是合理的?，F(xiàn)在我們有些基層醫(yī)院做穿刺引流，覺(jué)得救治的效果還可以，但為什么效果還可以，現(xiàn)在說(shuō)不清楚。而且這個(gè)結(jié)果如果沒(méi)有符合循證醫(yī)學(xué)的要求，也是不被承認(rèn)的。
包括我和游潮教授在寫高血壓腦出血外科治療的指南和專家共識(shí)的時(shí)候,我們對(duì)于手術(shù)的術(shù)式，沒(méi)有做硬性規(guī)定。

我經(jīng)常在會(huì)議上講，我從小是生在縣醫(yī)院、長(zhǎng)在縣醫(yī)院，中國(guó)基層醫(yī)院神經(jīng)外科面臨的主要問(wèn)題有兩個(gè)，腦外傷和高血壓腦出血。腦外傷隨著酒駕的入刑和安全生產(chǎn)的管理，發(fā)病率事實(shí)上是在不斷下降。所以說(shuō)中國(guó)基層醫(yī)院神經(jīng)外科生存和發(fā)展的主要方向是高血壓腦出血的外科救治。所以，我覺(jué)得雖然高血壓腦出血不高大上的技術(shù)，但卻是最重要的基礎(chǔ)。

3D SLICER在高血壓腦出血上的應(yīng)用，應(yīng)該盡可能的把白質(zhì)纖維束顯示出來(lái)，我們不僅僅要看血腫，而是要盡最大的可能避免醫(yī)源性的白質(zhì)纖維束損害，這樣病人才能取得療效。甚至很多用穿刺引流的方法效果比較好，可能穿刺引流可能沒(méi)有醫(yī)源性的造成白質(zhì)纖維束纖的損害。

有兩種方式，腦功能區(qū)指的是皮層的灰質(zhì)，現(xiàn)在腦功能區(qū)可以用磁共振的BOLD功能成像來(lái)反映；腦白質(zhì)纖維束，可以用磁共振的DTI來(lái)反應(yīng)。我們手術(shù)不僅僅要保護(hù)功能區(qū)，還應(yīng)該保護(hù)白質(zhì)纖維束。之前因?yàn)榧夹g(shù)手段等原因，我們對(duì)纖維束保護(hù)不重視。

如果說(shuō)灰質(zhì)細(xì)胞像個(gè)電站，那白質(zhì)纖維束就像電纜，電站和電纜毀損了都不行。所以我提出來(lái)一個(gè)新的說(shuō)法-white matter recover，腦內(nèi)源性病變手術(shù)切除時(shí)，要把白質(zhì)纖維束的功能保留下來(lái)，這樣病人才有可能重建神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。

皮層電刺激中，皮層刺激指的是灰質(zhì)、皮層下刺激指的是白質(zhì)?，F(xiàn)在大家對(duì)白質(zhì)纖維束開(kāi)始重視，尤其是內(nèi)囊區(qū)域的纖維束，比如說(shuō)腦出血以后三偏綜合征，就是內(nèi)囊白質(zhì)纖維束受損所造成的。

受訪者簡(jiǎn)介

 

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